Vendimi 1941/QD-BYT
Formulari më i fundit i dosjeve mjekësore të mjekësisë tradicionale
Më 22 maj 2019, Ministri i Shëndetësisë nxori Vendimin 1941/QD-BYT 2019 për mostrën e dosjeve tradicionale mjekësore të përdorura në institucionet e ekzaminimit dhe trajtimit mjekësor tradicional.
Ju po shikoni: Vendimi 1941/QD-BYT Modeli më i fundit i dosjeve mjekësore të mjekësisë tradicionale
Vendimi hyn në fuqi nga data e lëshimit. Këtu është përmbajtja e detajuar, ju lutemi lexoni së bashku në artikullin më poshtë.
MINISTRIA E SHENDETESISE |
REPUBLIKA SOCIALISTE E VIETNAMIT |
Nr: 1941/QD-BYT |
Hanoi, 22 maj 2019 |
ẩn
DEKRETI 1941/QD-BYT
VENDIM:
UDHËZIME PËR SHKRIMINRastet ambulatore të Mjekësisë Tradicionale
DEKRETI 1941/QD-BYT
Lëshimi i Llojeve të DISKUTIMIT MJEKËSOR TRADICIONAL PËR PËRDORIM NË EKZAMINIMIN DHE TRAJTIM MJEKËSOR TRADICIONAL FAC
MINISTRI I SHËNDETËSISË
Në bazë të Dekretit Nr. 75/2017/ND-CP, datë 20 qershor 2017 të Qeverisë për përcaktimin e funksioneve, detyrave, kompetencave dhe strukturës organizative të Ministrisë së Shëndetësisë;
Në zbatim të Vendimit Nr.7666/QD-BYT datë 26.12.2018 të Ministrit të Shëndetësisë për përcaktimin e funksioneve, detyrave, kompetencave dhe strukturës organizative të Administratës së Mjekësisë Tradicionale dhe Farmacisë;
Me kërkesë të Drejtorit të Administratës së Mjekësisë Tradicionale dhe Farmacisë, Ministria e Shëndetësisë,
VENDIM:
Neni 1. Të shpallen së bashku me këtë Vendim “Format e dosjeve tradicionale mjekësore të përdorura në institucionet tradicionale të ekzaminimit dhe trajtimit mjekësor”, në vijim të referuara si “Mostrat e kartelave tradicionale mjekësore”, duke përfshirë: kartelën mjekësore të mjekësisë tradicionale ambulatore, formularin e kartelës mjekësore të mjekësisë tradicionale për pacientët e shtruar, mjekësinë tradicionale. formulari i kartelës mjekësore të pacientëve të shtruar për fëmijë dhe udhëzimet për marrjen e kartelave mjekësore.
Neni 2. Formulari i kartelës mjekësore të mjekësisë tradicionale aplikohet në institucionet e ekzaminimit dhe trajtimit mjekësor që kanë funksionin e ekzaminimit mjekësor dhe trajtimit me mjekësi tradicionale, duke përfshirë: spitalet e mjekësisë tradicionale, institutet e mjekësisë tradicionale dhe farmacitë, fakultetin e mjekësisë tradicionale në përgjithësi dhe spitalet e specializuara, përveç për stacionet shëndetësore të komunave, reparteve dhe bashkive.
Neni 3. Regjistrimi dhe arkivimi i kartelave tradicionale mjekësore duhet të jetë në përputhje me rregulloret e Ministrit të Shëndetësisë.
Neni 4. Ky vendim hyn në fuqi nga data e nënshkrimit dhe zëvendëson vendimin nr. 4604/QD-BYT, datë 29.11.2010 të Ministrit të Shëndetësisë për shpalljen e “Formularit të kartelave tradicionale mjekësore”.
Neni 5. Shefi i Zyrës së Ministrisë, Drejtori i Administratës së Mjekësisë Tradicionale dhe Farmacisë, Kryeinspektori i Ministrisë, Drejtori i Përgjithshëm, Drejtorët e Departamenteve, Departamenteve dhe Drejtorive të Përgjithshme të Ministrisë së Shëndetësisë, Drejtorët e Shërbimeve Shëndetësore të provincave dhe qyteteve të drejtuara nga qendra infermieri; Për zbatimin e këtij vendimi përgjigjen titullarët e shëndetësisë të ministrive, degëve dhe drejtuesit e njësive përkatëse./.
Marrësit: |
KT. MINISTRI |
UDHËZIME PËR SHKRIMIN
Rastet ambulatore të Mjekësisë Tradicionale
(Lëshuar së bashku me Vendimin Nr. 1941/QD-BYT datë 22.05.2019 të Ministrit të Shëndetësisë)
I. UDHËZIME TË PËRGJITHSHME:
FAQJA 1:
* Këndi i sipërm i majtë i kartelës mjekësore:
– Njësia drejtuese: Ministria e Shëndetësisë ose ministria qeverisëse ose Departamenti i Shëndetësisë
– Spitali: Shkruani emrin e spitalit
– Departamenti, Dhoma: është vendi ku trajtohen pacientët.
* Këndi i sipërm i djathtë:
– Numri i shtrimit në spital: është numri i dosjeve mjekësore të pacientit që hyjnë në spital me radhë nga 1 në n (llogaritur nga ora 0:00 e datës 1 janar deri në orën 23:59 të datës 31 dhjetor të vitit) të ekzaminuara nga Departamenti i Shëndetësisë. Departamenti i Planifikimit të Përgjithshëm). Për shembull: një pacienti që hyn në spital në orën 00:00, 1 janar 2018 i jepet kodi 000001, pacientit të hënën i jepet një kod 000002… deri në fund të orës 23:59 të datës 31 dhjetor 2018. kuponat, letrat me kreu “Numri i shtrimit në spital” përdorni këto karaktere.
– Numri i arkivit: është kodi i lëshuar në regjistrat e daljes nga spitali për të shërbyer punën arkivore sipas rregulloreve (nga ora 0:00 e datës 1 janar deri në orën 23:59 të datës 31 dhjetor). gjatë vitit), lëshuar nga Drejtoria e Përgjithshme e Planifikimit.
– Kodi i pacientit: është kodi i pacientit i specifikuar në institucionin e ekzaminimit dhe trajtimit mjekësor, i dhënë nga institucioni mjekësor për pacientin që vjen për vizitë dhe trajtim mjekësor për herë të parë në rendin nga 1 deri në n, përkatësisht lidhur me pacientin. gjatë vizitës së pacientit për ekzaminim mjekësor dhe trajtim në një institucion të ekzaminimit dhe trajtimit mjekësor.
– Kodi YT: Kodi Kombëtar i Shëndetit (Kodi YT) përbëhet nga 14 karaktere:
+ 2 karakteret e para janë kodi i provincës, qytetit, për shembull, qyteti Hanoi është 01
+ 3 karakteret e ardhshme janë kodi i spitalit, spitali
+ 2 karakteret e ardhshme janë kodi i vitit, shkruani 2 shifrat e fundit të vitit; shembull 2019: shkruani 19
+ 6 karakteret e fundit janë “numri i spitalit” i pacientit.
Shembull: kodi YT: 0191219000001
+ 2 karakteret e para: 01 është kodi i qytetit Hanoi
+ 3 karakteret e radhës: 912 është kodi i Spitalit Qendror të Akupunkturës
+ 2 karaktere të radhës: 19 është kodi i 2019
+ 6 karakteret e fundit: 000001 është kodi i pacientit të parë që vjen për trajtim në 2019
PJESA I: SEKSIONI I PËRGJITHSHËM
I. ADMINISTRATIVE: regjistruar nga mjeku ose infermierja në detyrë në departamentin e urgjencës, në departamentin e ekzaminimit mjekësor dhe nga mjeku mjekues ose infermierja në departamentin e trajtimit.
1. Emri i plotë: Shkruani të plotë (shkruani me shkronja të mëdha me theks).
2. Data e lindjes: Ju lutemi shkruani të plotë datën, muajin dhe vitin e lindjes (2 kutitë e para janë dita, 2 kutitë e ardhshme janë muaji dhe 4 kutitë e fundit janë viti). Nëse dita ose muaji ka një numër, fillimisht vendosni 0. Nëse nuk e mbani mend datën dhe muajin, shkruani vitin e lindjes. Nëse pacienti nuk e mban mend datën e lindjes, por kujton vetëm moshën, shkruani moshën në kutitë e moshës 2.
Në rast të moshës më të vogël se 72 muaj, specifikoni numrin e muajve të moshës
3. Gjinia: shënoni shumëzimin (x) në kutinë përkatëse.
4. Profesioni: Specifikoni se çfarë profesioni bëni si punëtorë, zyrtarë, punonjës, fermerë, studentë, studentë,….
5. Përkatësia etnike: specifikoni se çfarë etnie, kodi etnik sipas rregulloreve.
6. Kombësia: Nëse jeni nga ndonjë vend, shkruani emrin e atij vendi.
7. Adresa: Plotësoni numrin e shtëpisë, fshatin, rrugën, komunën, lagjen, rrethin, qytezën, krahinën, qytetin direkt nën pushtetin qendror. (fshatrat dhe rrugët njihen edhe si fshatra, katunde, katunde, ketra, rrugë, rrugica, rrugica, grupe banimi).
8. Vendi i punës/studimit: emri i agjencisë, fabrikës, ndërmarrjes, forcave të armatosura/shkollës…
9. Subjektet (kush është pacienti, shënoni shumëzimin (x) në kutinë që i përgjigjet formularit të tarifës spitalore).
– Sigurimi shëndetësor: nënkupton personin që kryen ekzaminim dhe trajtim mjekësor me kartë sigurimi shëndetësor.
Mbledhja e tarifave: është mbledhja e të gjitha ose një pjese të tarifave spitalore.
– Përjashtim: trajtohet nga spitali.
– Të tjera: ekzaminimi mjekësor dhe trajtimi i personave që nuk i përkasin lëndëve të mësipërme.
Plotësoni karakteret sipas kartës së sigurimit shëndetësor të pacientit.
Sigurimi shëndetësor i vlefshëm nga dita/muaj/vit (kartela e lëshuar nga Sigurimi Shëndetësor)
1. Emri i plotë, adresa e anëtarit të familjes kur duhet të njoftoni: shkruani emrin e plotë, adresën, numrin e telefonit.
II. MENAXHIMI I PACIENTIT: të regjistruara nga ekzaminimi mjekësor dhe trajtimi nga infermierja kujdestare dhe të regjistruara shtesë nga mjeku i ekzaminimit dhe trajtimit mjekësor.
2. Shtrimi në spital: Plotësoni orët, minutat, ditët, muajt dhe vitet e pranimit.
3. Hyrja direkte: Nëse pacienti shkon drejtpërdrejt në Departamentin e Ekzaminimit Mjekësor, shënoni shumëzimin (x) në kutinë përkatëse.
4. Vendi i hyrjes: Shënoni shumëzimin (x) në kutinë përkatëse. (Të tjerët: i sjellin familjarët, policia, njerëzit etj.).
5. Pranimi: Specifikoni emrin, orën/minutën/ditën/muajin/vitin në rast se pacienti duhet të transferohet në një departament tjetër për trajtim.
6. Transferimi në spital: Nëse shkoni në ndonjë spital, shënoni shumëzimin (x) në kutinë përkatëse.
– CK: Transferimi në një spital të specializuar si Spitali i Pediatrisë, Obstetrikës, veshit, fytit të hundës, dentare, fytyrës, syrit, …
– Transferimi në: Specifikoni emrin e spitalit ku Instituti ka transferuar pacientin.
7. Dalja nga spitali: Shkruani orën, minutën, ditën, muajin, vitin dhe shënoni (x) në kutinë përkatëse.
8. Ditët totale të trajtimit: Llogaritni numrin aktual të ditëve të trajtimit të pacientit.
III. DIAGNOZA: regjistruar nga mjeku i ekzaminimit dhe trajtimit mjekësor;
19, 20, 21, 22, 23 dhe 24:
– Diagnoza sipas mjekësisë moderne, shkruani emrin e sëmundjes dhe shkruani personazhet sipas ICD.
– Diagnoza sipas mjekësisë tradicionale, shkruani emrin e sëmundjes dhe shkruani personazhet sipas kodit të mjekësisë tradicionale.
– Procedurat, operacionet, aksidentet, komplikimet (nëse ka): shënoni (x) në kutinë përkatëse.
IV. REZULTATET E TRAJTIMIT:
– Regjistruar nga mjeku kurues;
– Përgjegjësi i departamentit kontrollon për herë të fundit të gjitha kartelat mjekësore dhe i firmos para se të dorëzojë kartelat mjekësore në Departamentin e Planifikimit të Përgjithshëm.
FAQJA 2,3 DHE 4:
PJESA II: RASTE
A. MJEKËSIA MODERNE
Kërkoni informacionin dhe karakteristikat e kërkuara në patologjinë, historinë dhe ekzaminimin e pacientit për t’i shërbyer diagnozës.
I. ARSYEJA PËR HYRJE: Shkruani arsyen kryesore kur familjari i pacientit ose pacienti deklaron kur hyn në spital për ekzaminim, trajtim, urgjencë etj.
II. HISTORI MJEKESORE: Shfrytëzoni procesin dhe përparimin e sëmundjes, trajtimin e vendit të transferimit përpara hyrjes në spital (nëse ka).
III. ANAMNEZA:
– Plotësoni të gjitha informacionet në lidhje me sëmundjen aktuale të pacientit, veçanërisht duke i kushtuar vëmendje shfrytëzimit të historisë së alergjive të pacientit ndaj barnave dhe ushqimeve dhe alergjenëve të tjerë.
– Karakteristikat që lidhen me sëmundjen: Shkruani numrat që u korrespondojnë artikujve në kuti.
IV. SHIKONI MJEKUN: “Pulsi, temperatura, presioni i gjakut, frekuenca e frymëmarrjes, pesha, gjatësia, BMI” regjistrohen në kartelat mjekësore të pacientëve të shtruar dhe të shtruar, në fletën e pranimit në spital, në fletën e transferimit në spital (sipas formularit).
1. Ekzaminimi i plotë i trupit: Regjistroni pikat kryesore (në varësi të llojit të sëmundjes).
2. Ekzaminimi parcial: Përshkrim i plotë dhe i detajuar i shenjave patologjike.
V. PËRMBLEDHJE E REZULTATEVE TË PËRFUNDIMIT: Regjistroni rezultatet laboratorike që tregojnë për diagnozën përfundimtare ose diferenciale
V. PROKOLICIA: Regjistroni testet laboratorike që duhen bërë gjatë kartelës mjekësore. Testet e tjera laboratorike që dalin gjatë trajtimit regjistrohen në fletën e trajtimit.
SEPSE. DIAGNOZA: Shkruani emrin e sëmundjes dhe shkruani shkronjat sipas ICD në kutitë përkatëse.
B. Mjekësia tradicionale:
Nga artikujt I në IV:
– Në çdo artikull duhet të shkruani numra në kuti.
– Përshkrim tjetër (nëse ka): Shkruani përmbajtjen që artikujt e mësipërm nuk i kanë përmendur.
V. PËRMBLEDHJE E KUALIFIKIMIT:
SEPSE. DIAGNOZA:
VII. DIAGNOZA:
– Seksioni 1. Emri i sëmundjes: Shkruani emrin e sëmundjes dhe shkruani karakteret sipas kodit të sëmundjes së mjekësisë tradicionale.
– Seksioni 2. Bat Cuong: Regjistroni diagnozën e tetëkëndëshit dhe plotësoni numrat e duhur në kuti.
– Seksioni 3. Shkaqet: Shkruani shkakun e sëmundjes sipas Mjekësisë Tradicionale Kineze
– Seksioni 4. Organet mbuluese: Shkruani sëmundje specifike, organe të dëmtuara (për shembull, dëmtimi i veshkave yin, …)
– Seksioni 5. Meridianët: Regjistroni meridianët specifikë të sëmurë
– Seksioni 6. Vendndodhja e sëmundjes (ngrënie, roje, qi, gjak): Regjistroni vendndodhjen e sëmundjes, natyrën e sëmundjes.
c. TRAJTIMI
I. MJEKËSIA TRADICIONALE:
1. Metoda e trajtimit: Regjistroni metodën e trajtimit të përshtatshme për diagnozën
2. Phuong:
– Metodat e mjekimit: Shkruani receta ose preparate tradicionale të barnave të përshtatshme për trajtim.
– Metodat e trajtimit jo farmakologjik: Regjistroni metodat e trajtimit jo medikamentoz të mjekësisë tradicionale në përputhje me metodën e trajtimit.
II. MJEKËSIA MODERNE:
Specifikoni drejtimin e trajtimit të aplikuar për pacientin në rast të kombinimit me mjekësinë moderne (nëse ka).
III. PRAKTORIA (PROSPEKT):
Ashpërsia e vlerësuar e sëmundjes, përparimi i sëmundjes.
FAQJA 5:
PJESA III. PËRMBLEDHJE E SHPALLJEVE TË SPITALIT
1. Arsyeja e pranimit: shkruani njësoj si faqen 2 të kartelës mjekësore
2. Procesi patologjik dhe ecuria klinike: Shënoni shkurt ecurinë dhe rrjedhën e sëmundjes.
3. Përmbledhje e rezultateve subklinike: Regjistroni rezultatet laboratorike për diagnozën, trajtimin dhe diagnozën diferenciale.
4. Diagnoza e shtrimit në spital: Regjistro si faqen 1
5. Metodat e trajtimit: Shkruani të gjitha metodat e trajtimit të aplikuara për pacientin.
6. Rezultati i trajtimit: Plotësoni numrin e duhur në kuti.
7. Diagnoza e daljes nga spitali:
+ Shkruani emrin e sëmundjes sipas mjekësisë moderne dhe kodin ICD 10 në rreshtat përkatës, shkruani vetëm kodin e sëmundjeve gjatë trajtimit.
+ Shkruani emrin e sëmundjes sipas mjekësisë tradicionale dhe kodin e sëmundjes sipas mjekësisë tradicionale në rreshtat përkatës, shkruani vetëm kodin e sëmundjes gjatë procesit të trajtimit.
8. Gjendja e pacientit pas daljes: Vlerësoni shkurtimisht gjendjen shëndetësore dhe sëmundjen e pacientit në momentin e daljes.
9. Drejtimi i trajtimit dhe regjimet pasuese: Regjistroni udhëzimet e mjekut për pacientin përpara daljes nga spitali.
FAQJA 6:
FLETA E TRAJTIMIT:
– Këndi i majtë: shkruani emrin e plotë të spitalit, departamentit të trajtimit
– Këndi i djathtë: shkruani numrin e spitalit, dhomës, shtratit të pacientit
– Numri i fletës: shkruani numrin rendor të kartës së trajtimit
– Emri i pacientit, mosha, gjinia, diagnoza: informacion i plotë
– Data, ora, përparimi i sëmundjes dhe rendi i trajtimit: përditësimi sipas datës së trajtimit
Rregulloret për drejtimin e kartelave të tjera mjekësore janë bërë sipas formularit modern të kartelës mjekësore të Ministrisë së Shëndetësisë
…………
Ju lutemi shkarkoni skedarin e dokumentit për të parë përmbajtjen më të detajuar
Kategoria: Dokumente – Tekst